هل هذه زيارتك الأولى لنا؟ دعنا نرحّب بك ونسهّل تجربتك!نرجو منك تعبئة النموذج التالي قبل زيارتك الأولى إلى العيادة، وذلك لتزويدنا بالمعلومات اللازمة عنك وعن حالتك الصحية، لضمان تقديم أفضل رعاية ممكنة.إذا لم تقم بحجز موعد حتى الآن، يُرجى التواصل معنا على الأرقام التالية:📞 065606061أو 0795931831أو يمكنك تعبئة نموذج حجز المواعيد وسنقوم بالتواصل معك في أقرب وقت.New Patient Form (#4)الاسم الرباعيتاريخ الميلادالبريد الإلكترونيرقم الهاتف المحمولالجنس– اختر –ذكرانثىمكان الاقامةاختر الدولةالأردنالإمارات العربية المتحدةالمملكة المتحدةالولايات المتحدة الأمريكيةGeorgiaآيسلنداأثيوبياأذربيجانأرمينياأروباأسترالياأفغانستانألبانياألمانياأنتيغوا وباربوداأندوراأنغولاأنغويلاأوروغوايأوزبكستانأوغنداأوكرانياأيرلنداإرترياإسبانياإسرائيلإسواتينيإقليم المحيط الهندي البريطانيإندونيسياإيرانإيطاليااستونياالأراضي الفلسطينيةالأرجنتينالأقاليم الجنوبية الفرنسيةالاكوادورالبحرينالبرازيلالبرتغالالبهاماالبوسنة والهرسكالبيروالجبل الأسودالجزائرالدنماركالدومينيكانالرأس الأخضرالسلفادورالسنغالالسودانالسويدالصحراء الغربيةالصومالالصينالعراقالغابونالفاتيكانالفلبينالكاميرونالكونغو (برازافيل)الكونغو (كينشاسا)الكويتالمالديفالمغربالمكسيكالمملكة العربية السعوديةالمنطقة القطبية الجنوبيةالنرويجالنمساالنيجرالهندالياباناليمناليونانبابوا غينيا الجديدةباراغوايباربادوسباكستانبالاوبانمابرمودابرونايبلجيكابلغاريابليزبنغلاديشبنينبوتانبوتسوانابورتوريكوبوركينا فاسوبورونديبولندابوليفيابولينيزيا الفرنسيةبونير وسانت أوستاتيوس وسابابيتكيرنبيلاروسياتايلاندتايوانتركمانستانتركياترينداد وتوباغوتشادتشيليتنزانياتوغوتوفالوتوكيلاوتونستونغاتيمور الشرقيةجامايكاجبل طارقجرينلاندجزر آلاندجزر العذراء (المملكة المتحدة)جزر العذراء (الولايات المتحدة الأمريكية)جزر القمرجزر الولايات المتحدة الصغيرة النائيةجزر توركس وكايكوسجزر سليمانجزر فاروجزر فوكلاندجزر كايمانجزر كوكجزر كوكوس (كيلينغ)جزر مارشالجزر ماريانا الشماليةجزيرة بوفيهجزيرة كريسماسجزيرة مانجزيرة نورفولكجزيرة هيرد وجزر ماكدونالدجمهورية إفريقيا الوسطىجمهورية التشيكجمهورية الدومنيكانجنوب أفريقياجنوب السودانجورجيا الجنوبية وجزر ساندويتشجويانا الفرنسيةجيبوتيجيرزيروانداروسيارومانياريونيونزامبيازيمبابويساحل العاجسامواساموا الأمريكيةسان بارتيلميسان بيير وميكلونسان مارينوسانت فنسنت وجزر غرينادينسانت كيتس ونيفيسسانت لوسياسانت مارتن (الجزء الفرنسي)سانت مارتن (الجزء الهولندي)سانت هيليناساو تومي وبرينسيبيسريلانكاسفالبارد ويان ماينسلوفاكياسلوفينياسنغافورةسورياسورينامسويسراسيراليونسيشيلصربياطاجيكستانعُمانغامبياغاناغريناداغواتيمالاغوادلوبغوامغياناغيرنسيغينياغينيا الاستوائيةغينيا بيساوفانواتوفرنسافنزويلافنلندافيتنامفيجيقبرصقرغيزستانقطركازاخستانكاليدونيا الجديدةكرواتياكمبودياكنداكوباكوراساوكوريا الجنوبيةكوريا الشماليةكوستاريكاكوسوفو | مقاطعة كوسوفوكولومبياكيريباتيكينيالاتفيالاوسلبنانلوكسمبورغليبياليبيرياليتوانياليختنشتاينليسوتومارتينيكماكاومالطاماليماليزيامايوتمدغشقرمصرمقدونياملاويمنغولياموريتانياموريشيوسموزمبيقمولدوفاموناكومونتسيراتميانمارميكرونيزياناميبياناورونيبالنيجيريانيكاراجوانيوزيلندانييويهايتيهندوراسهنغارياهولنداهونغ كونغواليس وفوتوناالجنسيةاختر الدولةالأردنالإمارات العربية المتحدةالمملكة المتحدةالولايات المتحدة الأمريكيةGeorgiaآيسلنداأثيوبياأذربيجانأرمينياأروباأسترالياأفغانستانألبانياألمانياأنتيغوا وباربوداأندوراأنغولاأنغويلاأوروغوايأوزبكستانأوغنداأوكرانياأيرلنداإرترياإسبانياإسرائيلإسواتينيإقليم المحيط الهندي البريطانيإندونيسياإيرانإيطاليااستونياالأراضي الفلسطينيةالأرجنتينالأقاليم الجنوبية الفرنسيةالاكوادورالبحرينالبرازيلالبرتغالالبهاماالبوسنة والهرسكالبيروالجبل الأسودالجزائرالدنماركالدومينيكانالرأس الأخضرالسلفادورالسنغالالسودانالسويدالصحراء الغربيةالصومالالصينالعراقالغابونالفاتيكانالفلبينالكاميرونالكونغو (برازافيل)الكونغو (كينشاسا)الكويتالمالديفالمغربالمكسيكالمملكة العربية السعوديةالمنطقة القطبية الجنوبيةالنرويجالنمساالنيجرالهندالياباناليمناليونانبابوا غينيا الجديدةباراغوايباربادوسباكستانبالاوبانمابرمودابرونايبلجيكابلغاريابليزبنغلاديشبنينبوتانبوتسوانابورتوريكوبوركينا فاسوبورونديبولندابوليفيابولينيزيا الفرنسيةبونير وسانت أوستاتيوس وسابابيتكيرنبيلاروسياتايلاندتايوانتركمانستانتركياترينداد وتوباغوتشادتشيليتنزانياتوغوتوفالوتوكيلاوتونستونغاتيمور الشرقيةجامايكاجبل طارقجرينلاندجزر آلاندجزر العذراء (المملكة المتحدة)جزر العذراء (الولايات المتحدة الأمريكية)جزر القمرجزر الولايات المتحدة الصغيرة النائيةجزر توركس وكايكوسجزر سليمانجزر فاروجزر فوكلاندجزر كايمانجزر كوكجزر كوكوس (كيلينغ)جزر مارشالجزر ماريانا الشماليةجزيرة بوفيهجزيرة كريسماسجزيرة مانجزيرة نورفولكجزيرة هيرد وجزر ماكدونالدجمهورية إفريقيا الوسطىجمهورية التشيكجمهورية الدومنيكانجنوب أفريقياجنوب السودانجورجيا الجنوبية وجزر ساندويتشجويانا الفرنسيةجيبوتيجيرزيروانداروسيارومانياريونيونزامبيازيمبابويساحل العاجسامواساموا الأمريكيةسان بارتيلميسان بيير وميكلونسان مارينوسانت فنسنت وجزر غرينادينسانت كيتس ونيفيسسانت لوسياسانت مارتن (الجزء الفرنسي)سانت مارتن (الجزء الهولندي)سانت هيليناساو تومي وبرينسيبيسريلانكاسفالبارد ويان ماينسلوفاكياسلوفينياسنغافورةسورياسورينامسويسراسيراليونسيشيلصربياطاجيكستانعُمانغامبياغاناغريناداغواتيمالاغوادلوبغوامغياناغيرنسيغينياغينيا الاستوائيةغينيا بيساوفانواتوفرنسافنزويلافنلندافيتنامفيجيقبرصقرغيزستانقطركازاخستانكاليدونيا الجديدةكرواتياكمبودياكنداكوباكوراساوكوريا الجنوبيةكوريا الشماليةكوستاريكاكوسوفو | مقاطعة كوسوفوكولومبياكيريباتيكينيالاتفيالاوسلبنانلوكسمبورغليبياليبيرياليتوانياليختنشتاينليسوتومارتينيكماكاومالطاماليماليزيامايوتمدغشقرمصرمقدونياملاويمنغولياموريتانياموريشيوسموزمبيقمولدوفاموناكومونتسيراتميانمارميكرونيزياناميبياناورونيبالنيجيريانيكاراجوانيوزيلندانييويهايتيهندوراسهنغارياهولنداهونغ كونغواليس وفوتوناالمهنةهل تعاني من أي مشاكل صحية؟ نعم لايرجى تحديد أي من الحالات التالية إذا كانت تنطبق عليك: أمراض القلب مرض السكري ارتفاع ضغط الدم التهاب الكبد اضطرابات النزيف أخرىفي حال اختيار “أخرى”، يرجى ذكر تفاصيل الحالة الصحيةهل تتناول أي أدوية حالياً؟ نعم لاإذا كانت الإجابة نعم، يرجى ذكر الأدويةهل لديك حساسية تجاه أي أدوية؟ نعم لاإذا كانت الإجابة نعم، يرجى ذكر الأدويةهل أنتِ حامل؟ نعم لاهل تستخدمين وسائل منع الحمل؟ نعم لاهل تدخن؟ نعم لاكيف عرفت عنا؟– اختار –العائلةصديقإحالة من طبيب أسنانجوجلوسائل التواصل الاجتماعيأخرىفي حال اختيار “أخرى”، يرجى ذكر التفاصيل*أوافق على التقاط صور او فيديوهات واستخدامها لأغراض تعليمية أو على وسائل التواصل الاجتماعي دون إظهار اسمي أو وجهي.* أوافق لا أوافقملاحظات إضافيةإرسال
